Bài giảng Hội chứng mạch vành cấp

HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH CAÁP Ä Ù Ï Ø Á TS. BS. Nguyeãn Thò Haäu Atherosclerosis Timeline Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction Smooth muscle & collagen From first decade From third decade From fourth decade Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis,hematoma Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. Characteristics of Plaques prone to rupture Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T lymphocyte Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC“Stable” plaque “Vulnerable” plaque Lumen area of detail Media Fibrous cap Lumen Lipid core Lipid core Underlying Lesion: Plaque Rupture Plaque Hemorrhage, Occlusive or Non-occlusive Thrombus Hoäi chöùng vaønh caáp goàm: ° Côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh ° NM cô tim khoâng ST cheânh leân ° NM cô tim coù ST cheânh leân Chaån ñoaùn phaân bieät döïa vaøo 3 ñaëc ñieåm chính: ° Tính chaát ñau ngöïc ° Thay ñoåi ñieän taâm ñoà (ECG) ° Thay ñoåi men tim ƒ NMCTC laø moät hoäi chöùng laâm saøng, haäu quaû cuûa söï toån thöông teá baøo cô tim do maát caân baèng giöõa nhu caàu tieâu thuï vaø söï cung caáp oxy cho cô tim. ACS with persistent ACS without persistent ST-segment elevation ST-segment elevation Troponins elevated or not Troponin elevated ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (18) Admission Chest Pain Working Suspicion of Acute Coronary Syndrome diagnosis Persistent ST/T - Normal or Undetermined ECG ST - elevation Abnormalities ECG Bio- Troponin Troponinchemistry positive 2 x negative Risk High Risk Low Riskstratification Diagnosis STEMI NSTEMI Unstable Angina Treatment Reperfusion Invasive Non-invasive Cardiac & Non-cardiac Conditions that can mimic NSTE-ACS Cardiac Pulmonary Haemato-logical Vascular Gastro-intestinal Orthopedic Myocarditis Pulmonary embolism Sickle cell anaemia Aortic dissection Esophageal spasm Cervical discopathyPericarditis Aortic aneurysm Myoperi- carditis Pulmonary infarction Aortic coarctation Esophagitis Rib fracture Cardio- myopathy Cerebro- vascular disease Peptic ulcer Muscle injury/ inflammation Valvular disease Pneumonia Pancreatitis Apical ballooning Pleuritis Cholescystitis Costo- chondritis (Tako-Tsubo syndrome) Pneumo- thorax ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (25) ACS: Initial Decision-making Algorithm ECG ST ST Neg. T normal Troponin Arrival & > 6-12 hours STEMI High Risk Low Risk ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (26) Trò lieäu nhaém vaøo caùc quaù trình chuyeân bieät trong cô cheá sinh huyeát khoái • Tieååu caààu Thuoáác khaùùng tieååu caààu Fibrin tieâuâ sôïïi huyeáát Huyeáát khoáái Can thieääp maïïch vaøønh qua da Loøøng maïïch bò bít (huyeáát khoáái, heïïp) voûû moûûng+ vôõõ Thuoáác haïï lipid BC ñôn nhaânâ ? Thuoáác khaùùng vieâmâ ? Khaùùng sinh Metalloproteases: collagenase, elastase Thuoáác choááng huyeáát khoáái Toåång quaùùt veàà ñieààu trò hoääi chöùùng MV caááp ƒ Choáng TMCT: ° Nghæ taïi giöôøng + thôû O2 ° Nitroglycerin ° Morphine ° Cheïn β giao caûm ° θ toát suy tim ° Taùi taïo ÑMV (can thieäp, PT) ° Boùng ñoái xung trong ÑMC (IABP) ƒ Choáng huyeát khoái: ° Aspirin ° Heparin ° LMWH ° Clopidogrel/Ticlopidine ° Öùùc cheáá thuïï theåå GP IIb/IIIa ° Hirudin (?) NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂN À Ù Á Ù Â Â NMCT CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂN ƒ Do hoaïi töû moät vuøng cô tim vì ↓ ñoät ngoät doøng maùu MV. ƒ Caáp cöùu noäi khoa, töû vong cao nhaát trong 2 giôø ñaàu (chieám 50% töû vong do NMCT). Töû vong taïi BV thöôøng do cung löôïng tim thaáp (ST vaø choaùng tim) lieân quan tröïc tieáp vuøng NM. CHAÅN ÑOAÙN ƒ Caàn nhanh choùng vaø chính xaùc. Phaân taàng nguy cô caùc BN ñau ngöïc do NMCT ñeå xaùc ñònh bieän phaùp taùi töôùi maùu. ƒ Lyù töôûng laø baét ñaàu ñieàu trò trong voøng 30ph ñeán BV. ƒ BN phaûi coù ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau: ° Beänh söû laâm saøng vôùi CÑTN keùo daøi ° ECG thay ñoåi kieåu thieáu maùu hay hoaïi töû ° Men tim taêng CÔ NAÊNG ƒ Ñau ngöïc: thöôøng gaëp nhaát. ° Caûm giaùc ñau saâu trong cô theå (ñeø naëng boùp ngheït hay sieát chaët ôû loàng ngöïc). Ñau thaét ngöïc traàm troïng keùo daøi vaø khoâng giaûm duø nghæ ngôi hay ngaäm nitroglycerin. ° Vò trí ñau: giöõa loàng ngöïc coù theå keøm hoaëc chæ ñau ôû thöôïng vò, lan tôùi caùnh tay, löng, haøm döôùi vaø coå. Côn ñau keùo daøi hôn 30ph. CHAÅN ÑOAÙN CHAÅN ÑOAÙN CÔ NAÊNG ° 15 – 20% tröôøng hôïp khoâng ñau ngöïc nhaát laø BN haäu phaãu, giaø, tieåu ñöôøng, THA, phuï nöõ (coù theå chæ laø khoù thôû, ST ñoät ngoät hay saûng caáp) ƒ Caùc trieäu chöùng keøm theo: caûm giaùc yeáu, toaùt moà hoâi, buoàn noân, oùi möûa, choùng maët vaø lo laéng. THÖÏC THEÅ ƒ Da taùi, toaùt moài hoâi, laïnh chi. ƒ T1, T2 thöôøng nhoû, coù theå coù T3 vaø T4. Chuù yù tieáng thoåi taâm thu môùi coù theå do hôû 2 laù do roái loaïn chöùc naêng cô truï hoaëc thoâng lieân thaát coù lieân quan vôùi NMCT. ƒ Tieáng coï maøng tim? ƒ TM coå noåi ôû BN coù NMCT thaát phaûi. ƒ Phoåi coù theå coù ran aåm ôû ñaùy. ƒ Nhieät ñoä thöôøng taêng nheï trong tuaàn ñaàu. CHAÅN ÑOAÙN XEÁP LOAÏI LAÂM SAØNG Phaân loaïi nguy cô cao hoaëc thaáp döïa vaøo khaùm laâm saøng→ phaân ñoä KILLIP (1967) ƒ Killip I: khoâng coù baèng chöùng ST öù huyeát. ƒ Killip II (töû vong 17%): ST nheïÆ vöøa: ° ran phoåi < 1/3 döôùi, ± ngöïa phi T3 ° khoù thôû nheï ° XQ ngöïc coù taùi phaân boá TM phoåi ít. CHAÅN ÑOAÙN ƒ Killip III: ST naëng (töû vong 38%) ° phuø phoåi: khoù thôû, ran phoåi >1/2 pheá tröôøng, ngöïa phi T3 ° XQ: phuø moâ kẽ vaø phuø pheá nang ƒ Killip IV (töû vong 81%): choaùng tim CHAÅN ÑOAÙN ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ ƒ Ghi ngay luùc nhaäp vieän vaø moãi ngaøy ôû CCU, khi ñau ngöïc laïi hoaëc RLNT. ƒ ECG bình thöôøng luùc khôûi ñaàu NM, caàn ño nhieàu laàn caùch 6 giôø ñeå phaùt hieän beänh. ƒ ÔÛ BN NM vuøng döôùi, phaûi ño caùc ñaïo trình beân phaûi (V3R, V4R) ñeå tìm NM thaát phaûi (50 - 70%). CHAÅN ÑOAÙN ƒ Thay ñoåi ST-T: ST cheânh ≥ 2 chuyeån ñaïo lieân tieáp (≥ 0,2mV ôû V1, V2 hoaëc V3 vaø ≥ 0,1mV ôû caùc chuyeån ñaïo khaùc. ƒ Soùng Q: > 0,4mm hoaëc cao > 1/4 soùng R töông öùng. ƒ Coù theå daïng bloc nhaùnh traùi môùi. CHAÅN ÑOAÙN ECG BIEÅU HIEÄN VUØNG NM VAØ ĐMV LIEÂN QUAN CHAÅN ÑOAÙN Ñaïo trình Vò trí toån thöông ÑMV lieân quan II, III, aVf Vuøng döôùi RCA hoaëc LCX V1 vaø V2 Vuøng vaùch LAD V2 –> V4 Vuøng tröôùc LAD V5, V6, I vaø aVL Vuøng beân LCX ƒ Soùng Q : hoaïi töû ° Ñoaïn ST cheânh leân: toån thöông ° Soùng T ñaûo ngöôïc: thieáu maùu ƒ Giai ñoaïn caáp: ° Thoâng thöôøng, trong voøng 24 giôø, ñoaïn ST bôùt cheânh vaø xuaát hieän Q beänh lyù, soùng T saâu ñoái xöùng VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP MEN TIM :Myoglobin, CPK, LDH, CPK, CK- MB, Troponin I - T ƒ CK-MB: ñoä nhaïy vaø chuyeân > 95%, taêng sau 3-12 giôø ñau ngöïc, ñænh 24 giôø, veà bình thöôøng 48-72 giôø, duøng öôùc löôïng ñoä roäng vuøng NM. ƒ Troponin I hoaëc T ñaëc hieäu nhaát, taêng sau 3 - 12 giôø NM, ñænh 24 - 48 giôø, veà bình thöôøng sau 5 - 14 ngaøy. CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂM TIM Chaån ñoaùn vuøng roái loaïn vaän ñoäng khu truù (giaûm ñoäng, voâ ñoäng) hoaëc NM thaát phaûi, caùc bieán chöùng cô hoïc… X-QUANG CHAÅN ÑOAÙN ƒ Muïc ñích ñieàu trò ° giaûm söï lan roäng vuøng NM ° phoøng ngöøa taùi NM ° thuùc ñaåy cô tim mau laønh ƒ Tieân löôïng tuøy thuoäc vaøo 2 bieán chöùng: roái loaïn nhòp tim vaø ST. ƒ Caàn hoûi beänh söû vaø ño ECG 12 chuyeån ñaïo trong voøng 10 phuùt khi BN nhaäp caáp cöùu. ÑIEÀU TRÒ ÑIEÀU TRÒ ƒ Xaùc ñònh Bn coù chæ ñònh ñieàu trò taùi töôùi maùu: thôøi gian cöûa – kim < 30 phuùt hoaëc cöûa – boùng < 90 phuùt. ƒ Öu tieân giaûm ñau ngöïc, phaùt hieän vaø ñieàu trò tuït HA, phuø phoåi caáp, roái loaïn nhòp tim. Ñieàu trò caáp cöùu 1. Naèm nghæ, laäp ñöôøng truyeàn, theo doõi ECG. 2. Thôû Oxy 3. Giaûm ñau: morphin. 4. TTM Nitroglycerin 5. Khaùng tieåu caàu: Aspirin, Clopidogrel 6. Cheïn beâta vaø ÖCMC 7. Taùi löu thoâng MV ( tieâu sôïi huyeát, nong ÑMV tieân phaùt ) ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU Cho taát caû BN ñau ngöïc vaø nghi ngôø NM, duø coù ñieàu trò can thieäp hoaëc duøng tieâu sôïi huyeát hay khoâng, böôùc ñaàu goàm: - giaûm ñau, nitroglycerin, - khaùng ñoâng, - khaùng tieåu caàu, - β (-) - UCMC - oxygen. ÑIEÀU TRÒ 1. Toång quaùt: ƒ Daáu sinh toàn, ño HA. ƒ Laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch. ƒ Ño ECG 12 chuyeån ñaïo vaø monitor ECG lieân tuïc. Nhöõng BN khoâng coù ST cheânh ôû ECG luùc nhaäp vieän thì caàn ño laïi khi BN ñau ngöïc vì ST coù theå thay ñoåi. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Laáy maùu thöû men tim, CTM, ñieän giaûi ñoà (goàm caû Mg), caùc thaønh phaàn lipid. ƒ Theo doõi caùc daáu hieäu sinh toàn. ƒ Ño ñoä baûo hoøa oxy (baèng pulse oximetry) vaø θ ngay neáu oxy maùu ↓. ƒ Chuïp tim phoåi < 30phuùt. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU Chuù yù: ƒ Nhòp tim ≥ 100 laàn/phuùt vaø HA t.thu ≤ 100 mmHg hoaëc ƒ Phuø phoåi (ran aåm > ½ phoåi) hoaëc ƒ Daáu hieäu choaùng ⇒ ñaët ra khaû naêng thoâng tim can thieäp sôùm. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU 2. Giaûm ñau: ƒ Laøm giaûm löôïng catecholamine löu haønh vaø giaûm tieâu thuï oxy bôûi cô tim. a) MORPHINE: ƒ Taùc duïng: ° Chuû yeáu daõn TM → giaûm tieàn taûi thaát T, giaûm nhu caàu oxy ° Giaûm khaùng löïc maïch heä thoáng→ giaûm haäu taûi thaát T ° Giaûm ñau trung öông ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Chæ ñònh: ° Ñau ngöïc khoâng giaûm vôùi Nitroglycerin ° NMCT caáp khoâng coù HA thaáp ° Phuø phoåi caáp ƒ Lieàu löôïng: 2-4mg TM, nhaéc laïi moãi 5-10 phuùt cho ñeán khi giaûm ñau hoaëc coù taùc duïng phuï ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Chuù yù: ° Khoâng duøng khi HA thaáp, giaûm theå tích, suy hoâ haáp ° Tuït HA: TTM 200-500ml normal saline neáu khoâng öù huyeát phoåi. ° Nhòp chaäm (do cöôøng pheá vò): Atropin 0,5mg TM. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU b) NITRATES: ƒ Taùc duïng: daõn cô trôn maïch maùu (TM, ÑM vaø tieåu ÑM) ⇒ daõn ÑMV, giaûm ñau do thieáu maùu MV. ƒ Chæ ñònh: Taát caû BN ñau ngöïc nghó do TMCT ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Choáng chæ ñònh: ° HA tthu < 90mmHg ° Nhòp quaù chaäm < 50laàn/ph hoaëc quaù nhanh ° NMCT thaáùt phaûi ° BN ñaõ duøng Viagra trong voøng 24 giôø tröôùc ƒ Lieàu löôïng, ñöôøng duøng: ngaäm, TM, uoáng ° Duøng loaïi taùc duïng ngaén trong giai ñoaïn sôùm (Nitroglycerine). Ñöôøng duøng tuøy tình traïng laâm saøng ° NDL (0,4mg): moãi 5 phuùt neáu khoâng tuït HA. Neáu vaãn ñau ngöïc sau 3 lieàu thì neân cho Morphine. Haï HA coù theå xaûy ra ôû nhöõng BN giaûm theå tích maùu hoaëc NM thaát phaûi; ñieàu trò baèng caùch naâng cao hai chaân vaø truyeàn TM dung dòch muoái. ° TTM, khôûi ñaàu 10μg/ph, ñieàu chænh lieàu tuøy taàn soá tim vaø HA. Neáu HA bình thöôøng thì coù theå taêng lieàu moãi 5 phuùt cho ñeán khi giaûm ñau ngöïc. Nhòp tim khoâng neân taêng vaø HA khoâng ñöôïc giaûm hôn 10% so vôùi trò soá ban ñaàu. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Thôøi gian duøng: tuøy thuoäc BN vaø bieán chöùng ° Tieáp tuïc trong 24-48 giôø: NM tröôùc roäng, STUH, ñau ngöïc keùo daøi hay taùi phaùt, taêng HA. ° Tieáp tuïc duøng sau 48 giôø: ñau ngöïc taùi phaùt hoaëc öù huyeát phoåi keùo daøi (caàn taïo khoaûng thôøi gian khoâng nitrate) ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU 3. Ñieàu trò khaùng tieåu caàu: a) ASPIRIN (ASA): ƒ Taùc duïng: ° ÖÙc cheá khoâng hoài phuïc men cyclo oxygenase ° ÖÙc cheá thromboxane A2 cuûa tieåu caàu ƒ Chæ ñònh: Taát caû BN nghi ngôø hoäi chöùng maïch vaønh caáp (NMCT caáp vôùi ST cheânh leân, can thieäp maïch vaønh, ñau ngöïc daïng do TMCT…) ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Choáng chæ ñònh: ° Loeùt daï daøy taù traøng tieán trieån (coù theå duøng toïa döôïc) ° Tieàn söû nhaïy caûm hoaëc dò öùng vôùi aspirin (coù theå duøng clopidogrel) ° Chaûy maùu baát thöôøng, suy gan naëng ƒ Lieàu löôïng: ° 160-325 mg uoáng (nghieàn naùt hoaëc nhai trong nhöõng giôø ñaàu) ° 325 mg ñaët haäu moân neáu buoàn noân, noân, hoaëc coù vaán ñeà daï daøy ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU b) CLOPIDOGREL: ƒ Daãn xuaát môùi cuûa thienopyridine (cuøng nhoùm vôùi Ticlopidine) ƒ Lieàu taán coâng 300mg (600mg trước PCI) ƒ Baét ñaàu taùc duïng nhanh hôn Ticlipidine. vaø coù theå TM ƒ Ít taùc duïng phuï hôn (khoâng giaûm BC haït) ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU c) CAÙC THUOÁC ÑOÁI KHAÙNG THUÏ THEÅ GLYCOPROTEIN IIb/IIIa: ƒ Goàm: ° Abciximab (ReoPro), ° Eptifibatide (Intergrelin), ° Tirofiban (Aggrastat), ° Lamifiban, ° Xemilofiban, ° Orbofiban, ° Roxifiban. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ AÙp duïng: ° Trôï giuùp caùc can thieäp MV: duøng vôùi heparin vaø ASA ° Söû duïng nhö thuoác θ chính ƒ Chuù yù: bieán chöùng chaûy maùu, nhaát laø phoái hôïp lieàu cao Heparin vaø ASA 4. Thuoác khaùng ñoâng HEPARIN (choáng thrombin ) Coù 2 loaïi: a) HEPARIN chuaån (khoâng phaân ñoaïn = unfractionated) ƒ Lieàu löôïng: ° Khôûi ñaàu 60 U/kg bolus vaø ≈ 12 U/kg/ giôø TTM (toái ña 4000 U bolus vaø 1000 U/giôø cho BN > 70kg). ° Activated Partial Throboplastin Time (aPTT) ñöôïc kieåm tra luùc 6, 12 vaø 24 giôø sau khi baét ñaàu heparin, moãi ngaøy sau, vaø 4 –6 giôø sau khi chænh lieàu. Duy trì aPTT ≈ 1,5 – 2 x chöùng (50 – 70 giaây) trong 48 giôø hoaëc ñeán khi can thieäp maïch vaønh. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU APTT (giaây) < 35 35 – 49 50 – 70 71 – 90 > 100 Thay ñoåi 70 U/kg bolus 35 U/kg bolus 0 0 giöõ TTM trong 30ph Lieàu TTM (U/kg/giôø) + 3 + 2 0 - 2 - 3 Bieán chöùng: chaûy maùu khi aPTT keùo daøi b) HEPARIN TROÏNG LÖÔÏNG PHAÂN TÖÛ THAÁP ƒ Enoxaparin: - TM 30mg - TDD 1mg/kg/ 12 giôø, trong 2-8 ngaøy ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU 5. Thuoác cheïn thuï theå beta ƒ Taùc duïng: ° (-) söï kích thích heä TK Σ → ↓ nhòp tim vaø↓ co cô tim→ ↓ tieâu thuï oxy cuûa cô tim. ° (-) taùc duïng co maïch Σ → daõn maïch vaø ↓ haäu taûi cho thaát. ° ↓ kích thöôùc vuøng NM, ↓ thieáu maùu sau NM → ↓ töû vong vaø NM taùi phaùt nguy hieåm, ↓ NTT thaát vaø rung thaát nguyeân phaùt. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Chæ ñònh: ° Taát caû BN NM coù ST cheânh leân hay khoâng ° Ñau ngöïc keùo daøi hay taùi phaùt ° RLN nhanh nhö rung nhó ñaùp öùng thaát nhanh ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Choáng chæ ñònh: ° Ran aåm >1/3 pheá tröôøng ° Nhòp tim < 60 laàn/ph ° HA t.thu < 100mmHg ° Suy thaát T naëng ° Bloc nhó thaát ñoä II, ñoä III ° Hen pheá quaûn, taâm pheá maõn naëng ° Beänh maïch maùu ngoaïi vi naëng ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU Khôûi ñaàu vôùi Metoprolol 5mg bolus, coù theå nhaéc laïi moãi 5ph, toång lieàu 15mg, phaûi theo doõi caùc daáu sinh toàn; sau ñoù uoáng 50mg moãi 6-12 giôø hoaëc Atenolol. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU 6. Thuoác öùc cheá men chuyeån ANGIOTENSIN ƒ Taùc duïng: ° Ngaên taùi caáu truùc thaát T, laøm chaäm dieãn tieán ST. ° ↓ ñoät töû vaø NM taùi phaùt. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Chæ ñònh: ° Hieäu quaû hieån nhieân (Class I) † NMCT vuøng tröôùc; hoaëc coù ST laâm saøng maø khoâng haï HA (HA t.thu > 100mm Hg) † NMCT vaø PSTM thaát T <40% ° Coù hieäu quaû (Class IIa) † BN suy chöùc naêng thaát T nheï khoâng trieäu chöùng (EF= 40-50%) vaø coù tieàn söû NMCT cuõ † Taát caû BN NMCT trong 24 giôø ñaàu, khoâng tuït HA vaø khoâng coù choáng chæ ñònh. ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Choáng chæ ñònh: ° PN coù thai (toån thöông hoaëc töû vong thai) ° HA t.thu < 100mm Hg ° Suy thaän ° Heïp ñoäng maïch thaän hai beân ° Nhaïy caûm vôùi thuoác ÖCMC ƒ Lieàu löôïng: Baét ñaàu lieàu thaáp vaø taêng daàn ñeán toái ña trong 24 – 48 giôø ( Captopril 6,125 x 2-3 laàn / ngaøy ) ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU 7. Oxygen: ñieàu trò ngay töùc thì khi ñau ngöïc nghó do TMCT ƒ Taùc duïng: ° Haïn cheá toån thöông cô tim do thieáu maùu ° Laøm giaûm ñoä cheânh cuûa ñoaïn ST ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU ƒ Lieàu löôïng: ° NMCT khoâng bieán chöùng: O2 2 - 4L/ph trong 2-3giôø ñaàu. Coù theå khoâng ích lôïi quaù 3-6giôø. ° NMCT coù bieán chöùng (öù huyeát phoåi roõ, SaO2 < 90%): O2 4L/ph, chænh theo nhu caàu. Tieáp tuïc ñeán khi BN oån ñònh hoaëc tình traïng thieáu Oxy ñaõ ñöôïc chænh. TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP ƒ Khoaûng 90% BN NMCT caáp vôùi ñoaïn ST cheânh leân coù ngheõn taéc hoaøn toaøn ÑMV. ƒ Phuïc hoài sôùm töôùi maùu laøm giaûm kích thöôùc NM, baûo toàn chöùc naêng thaát T vaø laø bieän phaùp haøng ñaàu ñeå ↓ töû vong. TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP CHOÏN PHÖÔNG THÖÙC ÑIEÀU TRÒ TAÙI TÖÔÙI MAÙU ƒ Ñieàu quan troïng laø thôøi gian baét ñaàu ñieàu trò ° Thuoác tieâu sôïi huyeát ° Chuïp can thieäp maïch vaønh ° Phaãu thuaät baéc caàu TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ƒ Söû duïng 6 giôø ñaàu cuûa NMCT hoaëc toát nhaát trong 3 giôø ñaàuÆ ↓ töû vong, caûi thieän chöùc naêng thaát T, ↓ loaïn nhòp thaát … ƒ Laøm ly giaûi cuïc maùu ñoâng ôû 60-90% BN vaø seõ bình thöôøng hoùa doøng maùu ôû 30-60% ÑMV lieân quan vuøng NM trong voøng 90ph tuøy loaïi thuoác. ƒ Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái: ° Tieàn söû xuaát huyeát naõo ° Sang thöông caáu truùc maïch maùu naõo (tuùi phình) ° U naõo ° Ñoät quî < 3 thaùng ° Boùc taùch ÑMC ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ƒ Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái: ° Chaán thöông maët hoaëc chaán thöông soï kín ( naëng ) trong voøng 3 thaùng ° THA naëng khoâng khoáng cheá (TT > 180 mmHg, TTr > 110 mmHg) ° Ñang xuaát huyeát ( ngoaïi tröø kinh nguyeät ) ° Vieâm maøng ngoaøi tim caáp ° Thai kyø ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ƒ Choáng chæ ñònh töông ñoái: ° Dò öùng hoaëc ñaõ duøng (> 5 ngaøy) streptokinase ° Loeùt daï daøy tieán trieån ° Xuaát huyeát noäi (2-4 tuaàn) ° Ñoät quî > 3 thaùng ° Ñaïi phaãu < 3 tuaàn ° Tieàn söû xuaát huyeát noäi nhaõn ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT Tieâu chuaån ñieàu trò thuoác tieâu sôïi huyeát (ACC/AHA): ƒ Class I: ° Ñoaïn ST cheânh leân (> 0.1 mV, ≥ 2 chuyeån ñaïo keá tieáp), thôøi gian <12 giôø, tuoåi < 75 ° Block nhaùnh T môùi + beänh söû NM CT caáp ƒ Class IIa (PCI toát hôn): ñoaïn ST cheânh leân, tuoåi ≥ 75 ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ƒ Class IIb (PCI toát hôn): ° Ñoaïn ST cheânh leân, thôøi gian > 12-24 giôø ° HA t.thu > 180 mmHg, HA t.tröông > 110 mmHg ƒ Khoâng chæ ñònh: ° ST cheânh leân, thôøi gian > 24 giôø, heát ñau ngöïc ° ST chæ cheânh xuoáng ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ƒ Caùc yeáu toá thuaän lôïi cho söû duïng TSH: - BN ñeán sôùm ( <= 3 giôø ) - Khaû naêng PCI keùm: khoângcoù phoøng thoâng tim, ít kinh nghieäm. - Chaäm treã trong chieán löôïc can thieäp:vaän chuyeån laâu, thôøi gian “ Cöûa tôùi Boùng” > 90 phuùt. Caùc loaïi thuoác TSH: ƒ Loaïi taùc duïng ñaëc hieäu treân fibrin: ° Alteplase (rt-PA: Recombinant tissue-plasminogen activator) Bolus 15mg, keá ñoù TTM 0,75 mg/kg (<50mg) trong 30ph, roài 0,5mg/kg (< 35mg) trong 60ph; toái ña 100mg TTM/ 90ph. ° Reteplase (r-PA) ° Tenecteplase (TNK-tPA) ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ƒ Loaïi taùc duïng khoâng ñaëc hieäu treân fibrin: ° Streptokinase: TTM 1,5 trieäu ñvò trong 60p, laøm thoâng suoát 60% ÑM vaønh lieân quan vuøng NM. † Taùc duïng phuï: „ Phaûn öùng dò öùng: noåi maãn da, soát (1-2%) „ Haï HA (khoaûng 10% BN) ñaùp öùng toát vôùi buø dòch † Ñieàu trò: TM thuoác khaùng dò öùng vaø steroids. ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT ° Anisoylated plasminogen streptokinase activator (APSAC) ° Urokinase (UK): TTM 3 trieäu ñôn vò trong 60ph, ít phaûn öùng dò öùng hôn streptokinase. † Trong caùc loaïi thuoác tieâu sôïi huyeát treân, rt- PA laøm giaûm töû vong roõ reät trong voøng 6-12 giôø sau khi NM. † Hieäu quaû cuûa TSH :↓ ñoä cheânh cuûa ñoaïn ST vaø ↓ ñau ngöïc. ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT † Bieán chöùng: chaûy maùu „ Caàn theo doõi TCK, hematocrit vaø ñeám tieåu caàu moãi ngaøy „ Haïn cheá choïc TM vaø ÑM ôû BN duøng tieâu sôïi huyeát „ Xuaát huyeát noäi soï laø bieán chöùng nguy hieåm nhaát. ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT NONG MAÏCH VAØNH Coù theå ñöôïc thöïc hieän vaøo caùc thôøi ñieåm khaùc nhau cuûa quaù trình ñieàu trò. ƒ Nong tieân phaùt (Primary PCI) : taùi löu thoâng maùu ngay 1- 2 giôø ñaàu; coù theå ñaït keát quaû ôû 90% BN NM caáp coù ST cheânh. Neân thöïc hieän trong 3 giôø ñaàu. TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP NONG MAÏCH VAØNH ° Chæ ñònh: † BN bò choáng chæ ñònh vôùi ñieàu trò TSH † choaùng tim † coù nguy cô xuaát huyeát naõo † BN ñaõ ñöôïc moå noái maïch vaønh tröôùc kia NONG MAÏCH VAØNH ƒ Nong cöùu vaõn (Rescue PCI): thöïc hieän trong voøng vaøi giôø hoaëc 1 tuaàn. ° Nong ngay sau khi cho thuoác TSH ° Nong khi thaát baïi vôùi TSH: BN vaãn ñau ngöïc keùo daøi vôùi ST cheânh cao. ƒ Nong choïn loïc (Elective PCI): thöïc hieän treân BN ñaõ ñieàu trò noäi khoa nhöng tröôùc ra vieän coøn ñau ngöïc hoaëc traéc nghieäm gaéng söùc döông tính. PT CAÀU NOÁI MV CAÁP CÖÙU (CABG) ƒ Chæ ñònh: ° BN ñau ngöïc khaùng trò hoaëc choaùng tim maø baát thöôøng cô theå hoïc MV khoâng theå laøm PCI. ° BN thaát baïi vôùi PCI. ° coù bieán chöùng cô hoïc do NM ƒ Thöôøng BN ñöôïc ñaët boùng doäi ngöôïc ÑM chuû ñeå oån ñònh huyeát ñoäng tröôùc khi thöïc hieän phaãu thuaät. TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP CAÙC BÖÔÙC ÑIEÀU TRÒ KEÁ TIEÁP CAÙC BIEÄN PHAÙP CHUNG: ƒ Giai ñoaïn ñaàu ôû khu chaêm soùc MV (CCU). ƒ Khi BN oånÆ chuyeån sang ñôn vò trung chuyeån sau 24-36 giôø. ° Hoaït ñoäng: ngoài daäïy sau 12 giôø, sinh hoaït nheï nhaøng, taêng möùc ñoä hoaït ñoäng leân daàn. ° Cheá ñoä aên nheï vaø choáng boùn ° An thaàn ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC ƒ Ñieàu trò khaùng tieåu caàu: ° Aspirin: 75 - 162mg/ngaøy,duøng laâu daøi. ° Clopidogrel: cho nhöõng BN khoâng theå duøng aspirin, lieàu 75mg/ngaøy; phoái hôïp vôùi ASA ôû BN coù ñaët stent 9 Æ12 thaùng. CAÙC BÖÔÙC ÑIEÀU TRÒ KEÁ TIEÁP ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC ƒ Ñieàu trò khaùng ñoâng: ° Heparin: sau ñieàu trò vôùi tieâu sôïi huyeát, PCI, hoaëc nguy cô cao bò thuyeân taéc maïch heä thoáng hay thuyeân taéc TM . ° Warfarin: duøng keùo daøi ôû nhöõng BN bò rung nhó hoaëc suy thaát traùi naëng vaø 3-6 thaùng ôû nhöõng BN coù huyeát khoái thaønh thaát traùi ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC ƒ Nitrate: neân tieáp tuïc duøng daïng daùn hoaëc uoáng ôû nhöõng BN NM roäng xuyeân thaønh, NM coù bieán chöùng ST traùi hoaëc ñau ngöïc taùi phaùt. ƒ Cheïn β: caàn tieáp tuïc duøng ñeå ngaên ngöøa veà sau. ƒ ÖÙc cheá men chuyeån angiotensin: ° Ñieàu trò khôûi ñaàu vôùi Captopril 6,25mg uoáng, sau ñoù taêng lieàu töø töø ñeán 25-50mg x 3 laàn/ngaøy trong 24-48 giôø tieáp theo. ° Duy trì vôùi loaïi coù thôøi gian baùn huyû keùo daøi ° Sau 4-6 tuaàn coù theå ngöng neáu chöùc naêng thaát traùi bình thöôøng hoaëc giaûm nheï. ° BN ST hoaëc suy chöùc naêng thaát traùi khoâng trieäu chöùng (phaân suaát toáng maùu < 40%) thì neân tieáp tuïc thuoác laâu daøi. ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC ƒ Ñieàu trò roái loaïn lipide: ngay sau khi thöû cholesterol toaøn phaàn, LDL-C, HDL-C vaø triglyceride trong 24 giôø ñaàu. Statin khoâng chæ giaûm lipide maø coøn taùc duïng choáng vieâm; duøng caû khi LDL bình thöôøng. ƒ Phoøng ngöøa vôùi Lidocaine: khoâng coù chæ ñònh. ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC NHOÀI MAÙU CÔ TIM THAÁT PHAÛI À Ù Á Û ƒ Gaëp trong 13% NMCT thaønh tröôùc, 25-50% NMCT vuøng döôùi, hieám khi ñôn ñoäc (<3%). ƒ Do taéc ngheõn cuûa ÑMV (P) phaàn goác ñeán caùc nhaùnh bôø. ƒ Thieáu maùu thaát (P) ñaëc bieät nhaïy caûm vôùi söï thay ñoåi caû hai tieàn taûi vaø haäu taûi. ƒ Nhieàu yeáu toá laøm suy yeáu söï ñoå ñaày cuûa thaát (P) nhö: ° Söï maát theå tích dòch trong loøng maïch do duøng thuoác nhoùm Nitrates vaø lôïi tieåu. ° Giaûm chöùc naêng taâm nhó nhö NMCT taâm nhó keøm theo hoaëc söï maát ñoàng boä taâm nhó-taâm thaát v.v… seõ gaây aûnh höôûng xaáu veà maët huyeát ñoäng hoïc ôû Bn NMCT thaát (P) roäng. LAÂM SAØNG ƒ Tam chöùng ñaëc tröng: ° haï HA, ° TM caûnh phoàng, ° phoåi trong hoaëc tröôøng phoåi saùng ôû BN NMCT sau döôùi. Nhöõng daáu chöùng naøy thöôøng bò che laáp bôûi söï giaûm theå tích tuaàn hoaøn, chæ theå hieän roõ sau khi ñaõ ñöôïc buø ñuû dòch. ƒ Daáu hieäu KUSSMAUL (phoàng TM caûnh khi hít vaøo) laø hình aûnh laâm saøng cuûa VMNT co thaét cuõng ñaëc hieäu cao cho NMCT thaát (P). CAÄN LAÂM SAØNG ƒ ECG: ° ST cheânh leân ôû chuyeån ñaïo V3R, V4R laø hình aûnh ñaùng tin caäy nhaát (ST cheânh leân ≥ 1mm trong chuyeån ñaïo naøy coù ñoä nhaïy 70% vaø ñoä ñaëc hieäu 100%) ° töï bieán maát trong voøng 10 giôø sau khôûi phaùt ñau ngöïc ôû 50% BN (Bratt, Klein) Æ phaûi ño ECG tröôùc tim (P) ngay khi BN vaøo vieän. CAÄN LAÂM SAØNG ƒ Sieâu aâm tim: ° Daõn thaát (P), voâ ñoäng thaønh thaát (P), vaän ñoäng baát thöôøng vaùch lieân thaát do aùp löïc cuoái taâm tröông thaát (P) taêng. ° Hình aûnh vaùch lieân nhó cong veà phía nhó (T) chöùng toû aùp löïc nhó (P) taêng. Ñaây laø moät daáu hieäu tieân löôïng quan troïng vì BN naøy coù tyû leä haï HA nhieàu hôn, bloc tim nhieàu hôn vaø töû vong cao hôn. ÑIEÀU TRÒ ƒ Duy trì tieàn gaùnh thaát (P): ° Buø dòch (TTM Normal Saline) ° Traùnh duøng nhoùm thuoác Nitrate, lôïi tieåu, Morphine ° Duy trì ñoàng boä nhó thaát : † Ñaët maùy taïo nhòp 2 buoàng nhó thaát khi bloác nhó thaát hoaøn toaøn vaø coù trieäu chöùng nhöng khoâng ñaùp öùng vôùi Atropine † Chuyeån nhòp khi coù rung nhó ÑIEÀU TRÒ ƒ Taêng co boùp cô tim (Dobutamine) neáu cung löôïng tim vaø huyeát aùp khoâng caûi thieän sau khi buø dòch (1 – 2 lít). ƒ Giaûm haäu taûi thaát (P) (neáu coù roái loaïn chöùc naêng thaát T keøm theo): ° Thuoác giaõn maïch (öùc cheá men chuyeån, Sodium Nitroprusside, Hydralazine) ° Ñaët boùng doäi ngöôïc ÑMC ÑIEÀU TRÒ ƒ Taùi töôùi maùu : ° Thuoác tieâu sôïi huyeát ° Nong maïch vaønh coù ñaët khung ñôõ hoaëc khoâng ° Phaãu thuaät baéc caàu ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH vaø NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG ST CHEÂNH LEÂN É Ï Â Å ø À Ù Â Â Â CHAÅN ÑOAÙN ƒ Tính chaát ñau ngöïc: ° ñau thaét ngöïc luùc nghæ (thöôøng keùo daøi > 20 phuùt) ° ñau thaét ngöïc môùi khôûi phaùt naëng (CCS III) ° ñau thaét ngöïc gia taêng ƒ ECG ƒ Men tim: ° Troponin T/I taêng 3-12 giôø sau khôûi phaùt, ñænh 24-48 giôø, bình thöôøng 5-14 ngaøy ° CK-MB: ít ñaëc hieäu hôn ƒ Phaân taàng nguy cô cuûa HC vaønh caáp khoâng ST cheânh leân (theo ACC/AHA 2000) ° CÑTNKOÑ: 10-20% → NMCT (neáu khoâng θ). θ noäi ↓ nguy cô NM 5-7%. CHAÅN ÑOAÙN ÑIEÀU TRÒ ƒ Böôùc ñaàu ñieàu trò noäi khoa töông töï nhö NMCT caáp coù ST cheânh leân, goàm: ° oxygen ° morphine ° khaùng ñoâng ° nitrate ° haï lipid maùu ÑIEÀU TRÒ ° öùc cheá beâta ° öùc cheá calci ° öùc cheá men chuyeån ° thuoác choáng keát taäp tieåu caàu † Aspirin: lieàu naïp 160-325; sau ñoù 75- 160mg/ngaøy; coù theå phoái hôïp clopidogrel ôû BN coù nguy cô cao. † Clopidogrel: lieàu naïp 300mg; sau ñoù 75mg/ngaøy. ÑIEÀU TRÒ ƒ Ñieåm chuù yù: ° Heparin TLPTT ñöôïc chöùng minh coù lôïi hôn heparin khoâng phaân ñoaïn vì hieäu quaû töông ñöông maø ít bieán chöùng vaø khoâng caàn theo doõi saùt caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu. ° khoâng coù CĐ duøng thuoác TSH vì coù nghieân cöùu chöùng minh thuoác laøm taêng tæ leä töû vong. ° BN coù CÑTNKOÑ coù nguy cô cao, neân ñieàu trò sôùm baèng ASA, heparin vaø thuoác öùc cheá thuï theå GP IIb/IIIa; sau ñoù cho nong ÑMV . ÑIEÀU TRÒ ƒ Khuyeán caùo θ can thieäp ÑMV treân BN CÑTNKOÑ hoaëc NMCT khoâng ST cheânh leân: ¾ Loaïi I (möùc ñoä chöùng cöù A): ° TMCB / ñau ngöïc taùi dieãn luùc nghæ hoaëc khi gaéng söùc nheï maëc duø θ choáng TMCB ° Troponin T/I taêng ° ST cheânh xuoáng môùi xuaát hieän ÑIEÀU TRÒ ° TMCB / ñau ngöïc taùi dieãn vôùi trieäu chöùng ST, gallop T3, phuø phoåi, ran phoåi taêng, hôû 2 laù naëng hôn hoaëc môí xuaát hieän ° Nguy cô cao khi TNGS ° PXTM < 40% ° Huyeát ñoäng khoâng oån ° Môùi PCI trong voøng 6 thaùng ° Tieàn söû phaãu thuaät BC/ÑMV Aspirin, Clopidogrel, Heparin/LMWH, β-bloker, Nitrates Nguy c¬ cao Troponin (+); Thay ®æi §T§; TIMI risk > 3; §au ngùc t¸i ph¸t; Suy tim; Cã tiÒn sö can thiÖp Nguy c¬ thÊp Kh«ng thay ®æi §T§; Kh«ng thay ®æi c¸c men tim Điều trị bảo tồn Ức chÕ thô thÓ GP IIb/IIIa Can thiệp sớm ĐMV Héi chøng m¹ch vμnh cÊp Khuyến cáo của AHA/ACC về điều trị BN có hội chứng MV cấp Primary Therapeutic Measures Oxygen Insufflation (4 to 8 L/min) if oxygen saturation is < 90% Nitrates Sublingually or intravenously (caution if systolic blood pressure < 90mmHg) Aspirin Initial dose of 160–325mg non-enteric formulation followed by 75–100 mg/d (intravenous administration is acceptable) Clopidogrel Loading dose of 300mg (or 600mg for rapid onset of action) followed by 75 mg daily Anti- coagulation Choice between differrent options depends on strategy: UFH intravenous Bolus 60–70 IU/kg (maximum 5000 IU) followed by infusion of 12–15 IU/kg/h (IU/h maximum 1000) titrated to aPTT 1.5–2.5 times control Fondaparinux 2.5 mg/daily subcutaneously Enoxaparin 1 mg/kg twice/daily subcutaneously Dalteparin 120 IU/kg twice/daily subcutaneously Nadroparin 86 IU/kg twice/daily subcutaneously Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus followed by 0.25 mg/kg/h Morphine 3 to 5 mg intravenous or subcutaneous, depending on pain severity Oral β-blocker Particularly, if tachycardia or hypertension without sign of heart failure Atropine 0.5 - 1 mg intravenously, if bradycardia or vagal reaction ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (129) Management Strategy Orientation • Quality of chest pain and a symptom-oriented physical examination • Assessment of the likelihood of CAD (e.g. age, risk factors, previous MI, CABG, PCI) • ECG (ST deviation or other ECG abnormalities) NST-ACS possible STEMI immediatereperfusionNo CAD Validation ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (130) Management Strategy Validation •Routine clinical chemistry, particularly troponins (on presentation and after 6 to 12 hours) and other markers according to working diagnoses (e.g. D-dimers, BNP, NT-proBNP) •Repeat, preferably continuous ST segment monitoring (when available) •Echocardiogram, MRI, CT or nuclear imaging for differential diagnoses (e.g. aortic dissection, pulmonary embolism) •Responsiveness to antianginal treatment •Risk score assessment •Bleeding risk assessment Urgent < 120 min Early < 72 hours Elective Elevated troponin levels No recurrence of chest pain1- Refractory angina Dynamic ST or T wave changes No signs of heart failure 2-Recurrent angina despite intense antianginal treatment associated with ST depression (> 2 mm) or deep negative T waves Diabetes mellitus No abnormalities in the initial ECG or a second ECG (6 to 12 hours) Reduced renal function (GFR < 60 ml/min/1.73m²) Depressed LVEF < 40% Early post MI angina No elevation of troponins (arrival and at 6 – 12 hours) 3-Clinical symptoms of heart failure or haemodynamic instability PCI within 6 months Prior CABG 4-Life threatening arrhythmias (ventricular fibrillation or ventricular tachycardia) Intermediate to high risk (GRACE risk score) ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (131)